Відновлення обличчя пораненим бійцям: розповідає проф. Юрій Чепурний

Війна в Україні залишила глибокі рани не лише на тілі країни, але й на обличчях захисників. Професор Юрій Чепурний розповідає про виклики та досягнення у сфері щелепно-лицевої хірургії, пов’язані з бойовими травмами.

Типи травм та перша допомога

Бойова травма щелепно-лицевої ділянки дуже різноманітна.

На війні найбільш прикриті захисними обладунками частини тіла – це живіт, грудна клітина, голова, де знаходиться каска. Кінцівки і обличчя часто залишаються неприкритими, тому травма обличчя виникає часто. Найчастіше травмується нижня щелепа і кістки очної ямки.

Окрема категорія травм – це ті, які стосуються уражень ока. Це і дрібні сторонні тіла, тобто уламки, шрапнель. Тноді це великі дефекти, коли в результаті вибуху відривається частина обличчя. Це може бути втрата ока, а може бути втрата ока разом з кістками, які його оточують.

Іноді зустрічаються і звичайні переломи кісток обличчя – людина може впасти в окоп, може бути відкинута вибуховою хвилею, вона може банально попасти в дорожньо-транспортну пригоду в результаті вибуху або якогось такого інциденту.

Коли у людини політравма, особливо пов’язана з бойовими діями, щелепно-лицеві пошкодження відходять на другий план. В бойових медиків на полі бою є чіткий алгоритм, що вони мають зробити. Все направлено на те, щоб врятувати життя бійцю, стабілізувати його стан, попередити більш складні ускладнення. Насамперед слід забезпечити прохідність дихальних шляхів, зупинити кровотечу, відновити дихання. Це мінімум, який вони роблять зразу. А далі вони вже стабілізують пораненого, і поки пацієнта не довезуть до якогось спеціалізованого медичного закладу, допомога щодо щелепно-лицевої травми у більших об’ємах не надається. Тому про обличчя зазвичай думають більш на пізніх етапах евакуації.

Бувають і травми обличчя, які загрожують життю – з точки зору кровотечі і з точки зору дихання, коли фрагменти кісток перекривають дихальні шляхи або потрапляють в дихальні шляхи. А ось такі функції, як спілкування, жування, розмова, це вже відходить на другий план.

Категорії поранених

Поранених з травмами щелепно-лицевої ділянки можна поділити на дві основні категорії. Менша – це ті пацієнти, які евакуюються зразу з зони бойових дій, етапами евакуації потрапляють на клінічні бази нашої Кафедри. Друга категорія – це пацієнти, які вже потребують вторинних реконструкцій. Вони вже пройшли стабілізацію, пройшли загоєння, вже підготовлені до фінальних етапів заміщення дефектів і деформацій. Тканини вже готові для того, щоб проводити реконструкцію.

З цією другою групою інколи буває складніше працювати, тому що велике значення має те, як були проведені всі підготовчі процедури, які можливості були забезпечені для нормального зрощення кісток і для попередження ускладнень. Якщо ми бачимо, що все одно буде показана вторинна реконструкція, ми маємо все підготувати для того, щоб вона була максимально простою і прогнозованою на наступному етапі. А перша категорія пацієнтів, ті, хто одразу поступають, в них є свої труднощі. Багатьом буває важко адаптуватися до того, що вони не можуть жувати, важко розмовляти, ковтати. Хтось втратив око, це велика психологічна проблема.

На другому етапі, якщо вони отримали необхідну психологічну і медичну підтримку, вже простіше. Але все одно, іноді їм хочеться, щоб було швидше, щоб було все зроблено максимально в одне оперативне втручання. На жаль, це не завжди можливо. Але коли це можливо, лікарі намагаються за один раз максимально зробити.

Етапи реконструктивної хірургії

Коли треба розпочинати реконструктивні операції на обличчі – залежить від того, з яким типом поранення лікар має справу. Якщо мова йде про переломи кісток обличчя, то пораненого спочатку бажано стабілізувати, тобто знерухомити і зафіксувати в максимально ранні терміни. В таких випадках щелепно-лицеві хірурги можуть працювати з травмою самостійно.

Якщо ідеться про великий дефект кісток чи м’яких тканин, то щелепно-лицеві хірурги не можуть надавати допомогу в повному об’ємі одразу після поранення. Вогнепальні і мінно-вибухові поранення чинять не лише прямий вплив на тканини, а й велику кількість додаткових впливів. Це контузія м’яких тканин, порушення кровопостачання, опіки тканин і т.д. Певні зміни ще будуть відбуватися протягом декількох тижнів після поранення. Відповідно, першу спеціалізовану допомогу слід надавати таким чином, щоб максимально підготувати пацієнта до великого реконструктивного втручання, яке буде здійснене пізніше.

Такі поранення потребують мультидисциплінарного підходу, де має працювати команда фахівців. Найчастіше це щелепно-лицевий хірург, офтальмолог, стоматолог звичайний і лор. Іноді до цієї командної роботи долучаються і нейрохірурги. В кожного спеціаліста є свій етап роботи, свій алгоритм реабілітації. Ми маємо це узгодити і відпрацювати єдиний план лікування до повноцінної реабілітації.

Естетика чи функція?

У відновленні важливі питання і відновлення функцій, і естетики. В більшості випадків щелепно-лицева хірургія після поранень – це не про те, щоб врятувати життя, це про якість життя. Ми маємо забезпечити пацієнту гарну якість життя після поранення. А це і можливість спілкування, здатність «вийти в люди», спілкуватися з людьми без відчуття дискомфорту. В той же час – нормально розмовляти, вживати їжу, елементарно прийти в ресторан і не боятися, що ти щось не можеш зробити або в тебе протез випаде з рота. Робота щелепно-лицевого хірурга спрямована на забезпечення і естетичної реабілітації, і функціональної.

Якщо це дефект великий, то для повної реабілітації, від моменту, коли пацієнта привезли в лікарню і до моменту, коли він, умовно, дивиться в дзеркало і посміхається, може знадобитися від трьох до десяти операцій. Звичайно, найважчими є декілька перших втручань, а далі вже проводяться косметичні корекції.

Поранені в основному – це молоді чоловіки, які мають високі вимоги до своєї реабілітації. Вони хочуть максимально бути такими, якими були до пошкодження. Тому ми маємо не лише замістити дефект, а створити умови для встановлення імплантів, для подальшого протезування, для відновлення зубів. Етапи протезування займають від трьох до десяти місяців, поки нові тканини адаптуються до умов порожнини рота.

Технології, які застосовуються для відновленні обличчя

На жаль, через війну у нас багато можливостей набути передовий досвід у цій сфері. Зараз навіть ми можемо навчати лікарів з іншого світу. Коли ми говоримо про важкі і складні травми, насамперед використовуються цифрові 3D-технології і мікросудинні операції, коли в ділянку голови та шиї пересаджуються фрагменти з інших частин тіла.

Цифрові технології значно спростили життя, особливо в аспекті прогнозованості лікування, пришвидшення певних етапів. Тобто в нас є час симулювати операцію не в операційній, а в комп’ютері, в віртуальному світі, створити певні вироби медичного призначення, які нам допомагають під час операцій. Наприклад, певні шаблони, якісь імплантати, які вже мають детерміновану форму або можуть бути встановлені як пазл лише в своє задане положення. Тобто це набагато спрощує координацію. І ми зараз це активно використовуємо. Багато українських компаній нам в цьому допомагають. Є деякі благодійні фонди, які цим опікуються. Є і міжнародні компанії, які з цим допомагають. Тому тут дуже розвинений напрямок зараз в Україні. Іноді нам закордонні колеги навіть заздрять, що в нас є такі можливості.

Друга частина – це різні варіанти трансплантації. Тобто коли ми кісткові фрагменти, кістки разом з м’язами, зі шкірою, з ноги, зі спини пересаджуємо в ділянку голови та шеї для того, щоб відновити втрачені об’єми тканин, які були, умовно, вирвані в результаті пошкодження. Ці фрагменти беруться судинками, які пришиваються до судин на шею. Вони, відповідно, отримують кровопостачання з нового джерела. Вони залишаються живими. Тому це такі технології, які, на жаль, не були розвинені у нас. Гарно в цьому напрямку працював Інститут Шалімова, Інститут Раку. Зараз ми долучилися, ще є ряди інших команд. Але порівняно з Європою цей напрямок достатньо ще тільки-тільки знаходиться на своєму розвитку.